[별지 1호 서식] 순회문고 설치 신청서

순회문고 설치 신청서

단체(기관)명
기관주소
업무담당자	직		이 름
	전 화		팩 스
	핸드폰		이메일
이용인원
충청남도청양교육지원청양도서관 운영규정 제30조에 따라 아래의 사항을 준수 할 것이며 위와 같이 순회문고를 신청합니다. 1. 기관 또는 단체는 문고설치의 목적에 합치되도록 관리운영에 최선을 다한다. 2. 대출받은 도서를 망실, 훼손하였을 경우 동일도서로 변상하거나 도서의 정가 금액으로 변상한다. 년 월 일 기 관 명 (직인) 충청남도청양교육지원청청양도서관 귀중

[별지 2호 서식] 자료 기증 동의서

충청남도청양교육지원청청양도서관 자료기증 동의서

(기증자료처리 제33조 제2항 관련)

기증자료 :

위 자료를 기증하며, 기증한 자료에 대해서 도서관의 규정 및 기준에 의한 처리·이용 등의 사항을 도서관에 위임할 것을 동의합니다.

20  년   월    일

기  증  자 :              (인)

연  락  처 :

충청남도청양교육지원청청양도서관 귀중

[별지 3호 서식] 강사신청서

충청남도청양교육지원청 청양도서관 강사신청서

성 명		생년월일
주 소
연락처		E-mail

최종학력사항 (※지원강좌와 관련된 사항만 기재※)
학교명	전공	입학년도	졸업년도

관련기관 수료사항 (※지원강좌와 관련된 사항만 기재※)
교육기관명	분야	수강기간
예) 청양군평생종합교육센터	예) 성인문해강좌	20 년 월 ~ 20 년 월

관련분야 경력사항	(※지원강좌와 관련된 사항만 기재※)
	(※선정자에 한해 경력증명서 제출※)
활동기관명		강좌명	활동기간
			~

관련분야 자격사항	(※지원강좌와 관련된 사항만 기재※)
	(※선정자에 한해 자격증사본 제출※)
자격증명		취득년	발급기관

수상경력	(※지원강좌와 해당되는 수상경력만 기재※)
	(※최근5년 이내 국가 및 공공기관에서 인정하는 공식대회에 한함※)
수상내용		수상년	수상기관

※ 칸이 부족할 경우 칸 추가하여 변경제출 가능.

[별지 4호 서식] 강의 제안서

충청남도청양교육지원청 청양도서관 강의제안서

강좌명	예) 어린이 독서교실	강사명
대상 및 인원	예) 초등 저학년 / 15명	회차	예) 12회 (최소10~최대12)
강좌소개 (목표 및 방향)

강의희망시간
1순위		2순위	3순위
(화) 오후17시~19시		(토) 오전10시~12시	(수) 오후15시~17시

강의실여건 (※강좌 운영 시 꼭 필요한 여건만 기재※)	예) 컴퓨터, 빔 프로젝트
수강생 준비물 (※수강생이 준비해야 할 사항만 기재※)	예) 필기도구
재료비 (※재료비가 있을 경우만 기재※)	예) \50,000(전체)
교재비 (※교재비가 있을 경우만 기재※)	예) \10,000(전체)

회차별 강의내용 (※진행방식, 운영내용 등 수강생이 이해할 수 있도록 기술 바람※)
구분	강 의 내 용	비고
1차시	예) 독서교실의 경우 선정도서: ‘나는 바람이다.’ 운영방식: 같이 책을 읽고, 책에 대한 감상을 나눈 후 체험활동 진행 활동내용: 색종이를 이용한 종이배 만들기
2차시

※ 칸이 부족할 경우 칸 추가하여 변경제출 가능.

[별지 5호 서식] 동아리활동 승인 신청서

동아리활동 승인 신청서

동아리 이름			회원 인원	명
활동기간		월 ~ 월	요일 및 시간	요일 ( : ~ : )
지도강사 (해당 시)			연락처
동아리 대 표	성 명		직업
	연락처		E-mail
	주 소
	개인정보 수집·이용 동의	※ 보유 및 이용기간: 동아리 폐지 시 까지 ※ 보유항목: 성명, 직업, 연락처, 이메일, 주소 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
	준수사항	충청남도청양교육지원청청양도서관운영규정 제47조에 의하여 이에 위배되는 활동을 할 경우에는 승인이 취소될 수 있음을 확인하고 동아리운영 목적을 숙지 - 동아리의 동록목적에 위배되는 활동을 하는 경우 - 도서관의 명예를 손상시키는 행위를 하는 경우 - 3개월 이상 동아리의 활동 내용이 없거나 활동이 부진한 경우 - 사적인 용도의 영리활동 또는 정치, 종교 등의 홍보를 위한 활동을 하는 경우 - 기타 사회통념상 운영 및 활동이 어렵다고 판단될 경우
위와 같이 청양도서관 동아리활동 승인 신청서를 제출합니다. 첨부: 1. 동아리 활동계획서 1부. 2. 동아리회원 명단 1부. 2023년 1월 일 대 표 자: (서명) 충청남도청양교육지원청청양도서관장 귀하

[별지 6호 서식] 동아리 활동계획서

동아리 활동계획서

동아리명		대표자
목 적(취지)	1. 2.
활동계획	1. 활동주제: 2. 활동시간: 요일 ( : ~ : ) 3. 활동계획 - - 4. 봉사활동 계획(해당 시)
전년도 실적 (해당 시)	1. 운영기간: 월 일 ~ 월 일 (총 회) 2. 운영시간: 요일 ( : ~ : ) 3. 활동내용 - - 4. 봉사활동 실적:

[별지 7호 서식] 동아리회원명단

동아리 회원명단

동아리명
순	이름	연락처	직위	대출회원번호
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

[별지 8호 서식] 동아리활동일지

동아리 활동일지

학습동아리 이름				운영요일 및 일시	요일 ( : ~ : )
순	일자 (월 / 일)	참석인원 수	활동내용 (활동내용을 자유롭게 기재)
	/
	/
	/
	/
	/

[별지 제9호 서식]

충청남도청양교육지원청청양도서관 사용 신청서

신청자	주 소
	신 청 기관명		연락전화번호
	대표자		생년월일
사 용 목 적
사용 시설	기본시설
	부대시설
특 별 설 비
사용 기간	본행사	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)	사용회수	날짜별 사용시간
	연습행사 및 준비물설치	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)	사용회수	날짜별 사용시간
	설치물철거
기타사항
충청남도청양교육지원청청양도서관 시설사용허가에 관한 운영규정을 준수하기로 하고 시설 사용을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자(기관) (서명 또는 인) 충청남도청양교육지원청청양도서관장 귀하

[별지 제10호 서식]

충청남도청양교육지원청청양도서관 사용 승인서

사용 기관	주 소
	신청기관명		연락처 (전화번호)		☎
					H․P
	대 표 자		생년월일
사 용 목 적
사용 시설	기본시설
	부대설비
특 별 설 비
사용 기간	본 행 사 기 간	년 월 일 ~ 년 월 일		사용횟수		회
	연습행사 기 간	년 월 일 ~ 년 월 일		사용횟수		회
	설 치 물 철 거
사 용 료 및 납 부 기 한		∘사 용 료 : 원(￦ ) ∘납부기한 : 년 월 일
기 타 사 항		1. 승인조건 (이면 조건과 같음) 2. 사용료 내역 (별첨)

충청남도청양교육지원청청양도서관운영규정에 의거 위와 같이 사용을 승인합니다.

년    월    일

충청남도청양교육지원청청양도서관장

〔뒤편〕

충청남도청양교육지원청청양도서관사용승인조건

1. 관장은 다음 각 호의 경우 시설사용 승인을 취소하거나 그 사용을 정지시킬 수 있습니다.

가. 천재지변 또는 불가피한 사유로 도서관의 시설사용이 불가능할 때

나. 시설사용 승인조건을 위반하였을 때

다. 사용목적 외의 행사․공연 및 미풍양속을 해할 우려가 있을 때

라. 기타 도서관 운영상 관장이 부적당하다고 인정할 때

2. 사용자가 고의 또는 과실로 시설물이나 물품을 훼손 또는 멸실한 때에는 이를 변상하여야 합니다.

3. 사용자가 시설물에 특수시설 등 변경을 하고자 할 때에는 반드시 관장의 허가를 받아야 하며 사용종료와 동시에 원상복구 하여야 합니다.

4. 사용승인을 받은 자는 그 권리를 양도하거나 전대하지 못합니다.

단, 관장의 승인을 받았을 경우 그러하지 아니합니다.

5. 납부한 사용료는 반환하지 않습니다. 단 다음 각 호에 해당하는 때에는 납부금액을 반환할 수 있습니다.

가. 천재지변 또는 기타 불가항력의 사유로 인하여 사용이 불가능할 때

나. 사용신청자가 사용신청 취소원을 제출하여 관장이 상당한 이유가 있다고 인정하여  사용이 취소된 때

다. 관장이 도서관의 특별한 사정으로 인하여 사용을 중지시켰을 때

6. 사용자는 관람객의 고의․과실 또는 외부작용에 의하여 발생한 안전사고에 대하여 책임을 져야 합니다.

7. 사용자는 도서관에 반입한 각종물품(전시작품․기구․비품 등)에 대한 일체의 보관 관리 및 경비에 대한 모든 책임을 지며, 이의 도난․분실․파손 등 사고에 대하여 도서관에서는 일체의 책임을 지지 않습니다.

8. 관계기관에 집회 및 행사에 대한 허가사항에 대하여는 사용자가 이를 이행하여야 합니다.

9. 본 승인조건의 문구 해석상 이견이 있을 시는 본 도서관의 해석에 따릅니다.

[별지 제11호 서식]

충청남도청양교육지원청청양도서관 사용 승인 대장

연번	승인 일자	사용자	사용기간	사 용 목 적	사용시설	사용료	참석 인원	비고

[별표 1]

충청남도청양교육지원청청양도서관 시설사용료(제54조 관련)

기본시설사용료

사용시설	사 용 용 도	사용기준	사 용 료	비 고
대강의실 (145㎡/80석)	공연, 강연 등	1회당	30,000원	① 1회 기준시간은 4시간 이내임 ② 4시간 초과시는 매시간당 기준사용료의 20% 가산 ③ 토요일 및 공휴일 사용시는 기본시설 사용료의 50% 가산 징수 ④ 공연연습 또는 행사준비를 위한 사용시는 기본시설사용료의 50% 징수
소강의실 (77㎡/30석)	전시회․ 기타행사	1회당	15,000원
동아리방 (27㎡/15석)	취미활동․ 기타행사	1회당	15,000원

부대설비사용료

구 분		사용기준	사 용 료	비 고
냉․ 난방	대강의실	1회당	20,000원	① 마이크 사용은 1회 사용 시(기본 2개) 10,000원이며 1개 추가당 5,000원씩 가산됨 ② 탁자, 의자는 기본사용료에 포함
	소강의실	1회당	10,000원
	동아리방	1회당	10,000원
마 이 크	모든 시설	1회당 (기본 2개)	10,000원
빔프로젝트	모든 시설	1회당	10,000원