소속기관

구 분

☐ 신규      ☐ 기존

1. 인적사항

성    명

성별

(남,여)

연락처

(H.P)

주민번호

-

e- mail

계좌번호

(은행명)               (계좌번호)

2. 경력 및 정보

주요경력

자격증

필수 자격요건은 아님

봉사처

□ 학교  □ 유치원  □ 도서관

□ 지역아동센터  □노인 □ 기타

활동횟수

□ 주1회 □ 주2회 □ 주3회 이상

3. 봉사분야 및 대상

봉사분야

예) 책읽어주기, 책놀이, 견학 

봉사대상

예) 초등학생, 유치원, 도서관 이용자

 봉사내용 소개

4. 개인정보 제공 동의

<개인정보 수집 및 이용안내>

○ 개인정보의 수집ㆍ이용목적

-  수집항목 : 생년월일, 이름, 주소, 연락처, 경력, 자격증, 계좌번호

-  이용목적 : 본인확인 및 자격요건 확인, 봉사활동 실비지급 등 봉사단 전반적인 운영 관련

○ 법적근거 : 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 봉사단원 신청일 ~ 봉사단원 탈퇴일 

○ 등록된 개인정보는 학부모평생교육봉사단 사업 운영 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

○ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 단원 신청이 불가합니다.

귀하께서는 충청남도교육청평생교육원 재능나눔 평생교육봉사단 신청에 필요한 개인정보를

제공하는 것에 동의하십니까?     예 □     아니오 □

범죄 경력 조회 동의서(성범죄,아동학대관련범죄)

대상자

성  명

한글

한자

영문

주민등록

번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권

번호 또는 외국인등록번호

주  소

전화번호

자택

휴대전화

본인은 충청남도평생교육원 기관(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조, 아동복지법 제29조의 3에 따른 성범죄 및 아동학대범죄 관련 경력 조회에 동의합니다.

2021년    월     일장

동의자

(인)

천안동남      경찰서장 귀하

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

교육프로그램명

봉사기간

2021. 1~11

학 습 목 표

봉사기관명

봉사대상

봉사기관주소

담당자

전화번호

월별

교 육 내 용

횟수

비 고

1

월별 간략 기술

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

특기사항